외래에서 진료한

급성호흡기감염증 심사원칙(안)

◈ 본 “심사원칙(안)”은 건강보험심사평가원 급성호흡기감염증위원회에서 연구 ․개발하였음.

◎ 위원장 : 박승철(고려의대, 내과)

◎ 위  원 : 최강원(서울의대, 내과)

이규덕(건강보험심사평가원, 소아과)

이상무(건강보험심사평가원, 내과)

김철환(인제의대, 가정의학과)

건강보험심사평가원

Health Insurance Review Agency

본 ‘심사원칙(안)’은 현재 심사에 적용하는 기준은 아님.

하지만 향후 관련 학회와 의료전문가들의 의견 수렴 및 수정 보완 절차를 거쳐 ‘급성호흡기감염증’의 심사기준으로 발전시킬 예정임.

《목   차》

◈ 배경

◈ 심사원칙 적용 대상 급성호흡기감염증

◎ 급성상기도감염

◎ 급성굴(부비동)염

◎ 급성폐쇄성후두염 및 후두개염

◎ 독감(인플루엔자)

◎ 급성기관지염

◎ 소아의 급성세기관지염

◎ 폐렴

◎ 급성중이염

◈ 외국의 급성호흡기감염증 진단․치료 실태

《 배   경 》

◎ 급성호흡기감염증은 외래에서 가장 흔하게 진료하는 상병으로 일부에서 항생제와 주사제의 과다처방 및 여러 의약품의 다제병용으로 인한 적정성의 문제가 대두되고 있음.

◎ 최근 우리나라에서 분리된 Streptococcus pneumoniae의 penicillin에 대한 내성율은 81.2%를 넘으며 지금도 계속적으로 증가하고 있는 추세임.

◎ 이에, 건강보험심사평가원 ‘급성호흡기감염증위원회’는 권위있는 교과서와 선진국의 가이드라인, 그리고 공신력있는 저널에 게재된 연구결과에 근거하여 ‘외래에서 진료한 급성호흡기감염증의 심사원칙’을 제시함.

《 대상 급성호흡기감염증 》

◎ 본 심사원칙에서는 외래에서 진찰 및 치료한 상병 중 급성호흡기감염증(Acute Respiratory Infections, ARIs)의 일반적인 경과를 보이면서 합병증이 없는 질환을 심사원칙 적용대상 상병으로 하였음.

◎ 만성폐쇄성폐질환, 기관지확장증 환자의 급성 악화기나 동반된 폐렴은 본 심사원칙에서 제외함.

◎ 한국표준질병사인분료상병코드(KCD 4)에 근거하여 본 심사원칙에 포함된 상병명 및 명세서상 상병코드는 다음 표에 제시된 바와 같음.

외래에서 진료한 급성호흡기감염증 상병 및 해당 상병코드
급성상기도감염	J00 급성코(비)인두염［감기］[Acute nasopharyngitis(common cold)] J02 급성 인두염 (Acute pharyngitis) J03 급성 편도염 (Acute tonsillitis) J06 다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도 감염 (Acute upper respiratory infections of multiple and unspecified sites) J39 상기도의 기타 질환 (Other diseases of upper respiratory tract)
급성굴(부비동)염	J01 급성굴(부비동)염 (Acute sinusitis)
급성폐쇄성후두염 및 후두개염	J04 급성 후두염 및 기관염 (Acute laryngitis and tracheitis) J05 급성 폐쇄성 후두염[크루프]및 후두개염 (Acute obstructive laryngitis(croup) and epiglottitis)
인플루엔자	J10 확인된(동정된) 인플루엔자 바이러스에 의한 인플루엔자 (Influenza due to identified influenza virus) J11 바이러스가 확인(동정)되지 않은 인플루엔자 (Influenza, virus not identified)
폐 렴	J12 달리 분류되지 않은 바이러스성 폐렴 (Viral pneumonia, NEC) J13 폐렴사슬알균(폐렴구균)에 의한 폐렴 (Pneumonia due to streptococcus pneumoniae) J14 헤모필루스 인플루엔자에 의한 폐렴 (Pneumonia due to haemophilus influenzae) J15 달리 분류되지 않은 세균성 폐렴 (Bacterial pneumonia, NEC) J16 달리 분류되지 않은 기타 감염성 병원체에 의한 폐렴 (Pneumonia due to other infectious organisms, NEC) J17 달리 분류된 질환에서의 폐렴 (Pneumonia in diseases classified elsewhere) J18 상세불명 병원체의 폐렴 (Pneumonia, organism unspecified)
급성기관지염	J20 급성 기관지염 (Acute bronchitis) J22 상세불명의 급성 하기도 감염 (Unspecified acute lower respiratory infection)
급성세기관지염 (소아)	J21 급성 세기관지염 (Acute bronchiolitis)
급성중이염	H65 비화농성 중이염 (Nonsuppurative otitis media) H66 화농성 및 상세불명의 중이염 (Suppurative and unspecified otitis media)

● 급성상기도감염

ꁮ 정의

∙급성코(비)인두염[감기], 급성인두염, 급성편도염 등 일반적인 상기도감염을 포함하며,

- 급성코(비)인두염[감기]은 수일간 지속하는 콧물, 코막힘, 기침, 인후통, 재채기가 주증상이며 다른 질병의 증거가 없는 경우

- 급성인두염은 인후통, 연하곤란, 발열, 복통 등의 증상이 있고, 인후 발적,

삼출물, 경부림프절 종창 등 임상소견이 있는 경우

- 급성편도염은 급성인두염의 증상과 유사하며, 주로 편도의 발적 및 삼출물의 소견이 있는 질환임.

(참고) 급성편도염의 원인, 자연 경과 및 치료가 급성인두염과 동일하므로 급성편도염도

급성상기도감염에 포함함.

ꁮ 원인균

∙ 대부분 바이러스임.

- 타 증세(인후통, 발열 등)가 있더라도 콧물이나 기침이 동반된 경우는 바이러스 감염을 시사하는 소견임.

∙ 일부 급성인두염의 가장 흔하고 문제가 되는 세균은 Group A beta hemolytic

streptococcus(GABHS)이며 다른 세균은 거의 문제가 되지 않음

개    요

1. 항생제는 원칙적으로 인정하지 아니함.

단, GABHS가 강력히 의심되는 상황, 예를 들어 고열, 인후삼출물, 경부림프절염 등의

세균 감염 징후가 있을 때는 항생제 사용이 필요함.

2. 스테로이드제는 인정하지 아니함.

3. 주사제는 경구투여가 불가능하거나 응급증상 등 불가피한 사유가 있는 경우에 한하여 인정함.

4. 인후두소작술은 인정하지 아니하나 궤양성, 위막성, 육아종성 변화(granulomatous change) 등이 있는 경우에는 인정함.

5. 항바이러스제, 기관지확장제, 효소제는 근거가 없으므로 인정하지 아니함.

6. 증상에 따라 해열진통소염제, 1세대 항히스타민제, 진해거담제는 사용할 수 있음.

심 사 원 칙

● 급성굴(부비동)염

ꁮ 정의

∙ 주로 급성상기도감염의 합병증으로 발생하는 부비동의 감염성 질환이며,

상기도감염이 소실될 때 같이 사라지는 경우가 흔하므로 아래의 증상을 보이는 경우에 한함.

- 7일 이상 계속되는 기침, 후비루, 화농성 비루 등 3가지 대표적 증상의 발현

- 39℃ 이상의 고열과 상악동 부위의 치통, 화농성 비루, 안면 부종 등의 증상의 발현

ꁮ 원인균

∙대부분 바이러스가 원인임.

∙일부 원인균 중 대표적인 세균은 S. pneumoniae, H. influenzae 등임.

개   요

1. 단순 급성굴(부비동)염에 단순 영상촬영은 대개는 필요 없음.

2. 일반적으로 항생제는 2-3주정도 사용할 수 있으며, 적어도 다음 5가지

사항 중 세 가지 이상의 증상이 있을 때 사용할 수 있음.

∙ 화농성의 코 분비물이 지속될 때(7-10일 이상)

∙ 안면 통증

∙ 울혈제거제에 효과가 없을  때

∙ 부비동 해당 부위에 압통을 느낄 때

∙ 하나 이상의 치아(상악의 어금니와 그 앞 부위) 타진 시 압통

3. 경구용 및 흡입성 스테로이드제는 근거가 미흡하여 인정하지 아니함.

4. 주사제는 경구투여가 불가능하거나 응급증상 등 불가피한 사유가 있는 경우에 한하여 인정함.

5. 항히스타민제, 효소제는 원칙적으로 인정하지 아니함.

6. 증상에 따라 진통소염제, 비충혈완화제,진해거담제는 단기간 사용할 수 있음

심 사 원 칙

● 급성폐쇄성후두염 및 후두개염

ꁮ 정의

∙ 급성폐쇄성후두염(크루프)은 주로 3개월부터 3세까지 소아에서 발생하는 급성후두기관기관지염(acute laryngotracheobronchitis)으로 쉰 목소리, 흡기시 소리가 남, 개 짖는 소리같은 기침, 호흡곤란, 흉곽함몰 등의 증상이 동반되는 질환임.

∙ 급성후두염(후두개염)은 후두개의 급성염증으로 주로 겨울과 봄에 일어나며 연하통, 호흡곤란, 쌕쌕거림, 침흘리기 등의 증상이 고열과 함께 갑자기 발생하고  진행되는 질환임.

ꁮ 원인균

∙ 급성폐쇄성후두염(크루프)은 parainfluenza virus가 주된 원인임.

∙ 급성후두염(후두개염)은 H. influenzae, S. pyogenes 등 세균임.

개   요

1. 크루프는 대부분 쌕쌕거림이나 경한 호흡곤란 후 저절로 회복됨.

2. 분무기로 나오는 차가운 증기 치료가 가장 중요한 치료 방법으로 알려져 있음.

3. 크루프의 원인은 2차적 세균성 감염이 흔하지 않으므로 세균성 감염의 증거가 있기 전 항생제 치료는 필요없음.

4. 스테로이드제는 부종을 줄이는 목적으로 단기간 사용할 수 있음.

5. 급성후두염은 매우 응급한 질환으로, 의심되면 기관삽관이나 기관절개가 가능한 의료기관에서 후두진찰이 이루어져야 하며, 1차 의료기관에서는 신속하게 상급 의료기관으로 옮기도록 해야 함.

6. 다음과 같은 경우에는 입원치료가 필요함.

① 후두개염이 있거나 의심되는 경우

② 천명이 진행되는 경우

③ 호흡곤란, 저산소증, 불안, 창백, 의식 변화 등의 증상이나 징후가 보일 때

심 사 원 칙

● 독감(인플루엔자)

ꁮ 정의

∙ 주로 겨울철에 유행하며 고열, 근육통, 인후통, 오한, 두통, 쇠약감 및 식욕저하 등의 증상이 갑작스럽게 생기는 바이러스 감염성 질환임.

ꁮ 원인균

∙ 인플루엔자 바이러스임.

개  요

1. 일반적으로 의사의 임상적 판단에 따른 진단으로 치료하게 됨.

2. 치료는 증상에 대한 보조요법이 주된 것이며 항생제는 폐렴 등 세균성 질환의 합병증이 발생된 경우에 국한하여 인정함.

3. 항바이러스제제[오셀타미비르(oseltamivir), 자나미비어(zanamivir)] 사용은 증세 발현 48시간 이내 사용 시 질병의 경과 및 증세의 완화에 도움을 줌.

(참고) 국립 보건원에서 독감주의보가 발표된 이후에,

타미플루 캅셀은 18세이상, 리렌자 로타디스크는 7세 이상 중 고위험군환자 (65세 이상, 면역저하, 대사질환, 심질환) 등에서 초기증상(기침, 두통, 인후통 등 2개 이상의 증상 및 고열) 완화에 48시간 이내에 투여된 환자에 한하여 요양급여가 됨.

4. 아스피린계 해열진통제는 소아의 경우 라이씨 증후군(Reye's syndrome)의 위험이 있으므로 사용해서는 안됨.

심 사 원 칙

● 급성기관지염

ꁮ 정의

∙객담증상과 무관하게 3주 이내의 기침을 주로 호소하는 감염성 질환임.

∙결핵, 천식, 폐렴 등의 타 질환의 확인이 안되는 경우

ꁮ 원인균

∙주로 바이러스(corona virus, adenovirus, rhinovirus, influenza A,

parainfluenza, respiratory syncytial virus 등)가 원인임.

∙Bordetella pertussis 같은 세균이나 Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae 등이 문제가 되는 경우도 있음.

개  요

1. 다음과 같은 경우에는 결핵, 폐렴 등의 타질환과 감별을 위하여 흉부방사선촬영을 실시할 수 있음.

‧ 2주 이상 기침이 계속될 때

‧ 심박동수가 분당 100회 이상, 호흡수 분당 24회 이상

‧ 38도 이상의 발열

‧ 진찰소견상 나음(rale), egophony나 진동음(fremitus)의 비대칭적 변화가 있을 때

‧ 진찰 소견상 늑막 삼출의 의심이 있을 때

2. 항생제의 사용이 질병의 경과를 줄이거나 폐렴과 같은 합병증을 유발하는 빈도를 줄이지 못하므로 급성기관지염에서 항생제는 필요 없음.

3. 임상적으로 백일해 감염으로 인한 기침이라고 판단되는 경우(백일해 환자로 진단된 환자와 긴밀한 접촉 후 발생한 경우나 심한 구토를 동반할 정도의 심한 발작적 기침을 하는 경우)는 선별적으로 항생제를 투여할 수 있음.

4. 증상에 따라 진통해열제, beta-2 agonist, 진해거담제가 사용될 수 있음.

심 사 원 칙

● 소아의 급성세기관지염

ꁮ 정의

∙ 주로 2세 이하에서 겨울과 초봄에 발생되는 호흡기 감염성 질환으로 작은 기도의 염증으로 감기처럼 시작하여 가쁜 숨, 쌕쌕거림, 흉곽 함몰을 보이며 심한 경우 청색증이 동반됨.

ꁮ 원인균

∙ RS 바이러스가 주된 원인이며 간혹 마이코프라즈마가 원인이 되기도 함.

개   요

1. 필요한 경우 흉부방사선촬영을 할 수 있음.

2. 환자의 상태에 따라 보조적인 요법, 분무흡입을 실시할 수 있음.

3. 세균성 질환의 합병증이 있을 때만 항생제를 투여함.

4. 스테로이드 제제는 효과가 있다는 근거가 부족하므로 인정하지 아니함.

5. 알부테롤 등 제제의 흡입은 효과가 있다는 근거가 부족하나 초기 투여시

증상의 호전이 있는 경우 사용을 고려해 볼 수 있음.

6. 호흡장애가 있는 경우 입원 치료가 필요함.

심 사 원 칙

●  폐 렴

ꁮ 정의

폐실질 조직에 생기는 감염성 염증질환으로, 하기도 증세(기침 등) 및 전신증세(발한, 발열, 오한, 통증 등)를 보이며 흉부 방사선 소견상 새로운 국소 병변이 관찰됨.

(참고) 임상적으로 예후에 영향을 미치는 인자

∙ 고령(50세 이상), 만성 간염이나 간경화, 중풍, 울혈성 심부전, 신질환자

∙ 의식 저하, 이상 체온, 빈호흡, 혈압 이상 등의 증상

∙ 방사선 소견상 다엽성침범(multilobar involvement), 흉막삼출(pleural effusion), 공동(cavitary lesion) 또는 급속도로 악화되는 병변인 경우

ꁮ 원인균

∙ 주 원인은 S. pneumoniae, H. Influenzae, M. pneumoniae 등임.

∙ 바이러스 중에서는 주로 인플루엔자, RS 바이러스임.

개 요

1. 흉부 방사선 촬영은 필요에 따라 실시 할 수 있음.

2. 원인균에 대한 다음의 검사는 선별적으로 시행 가능함.

∙ 객담 세균 검사는 경험적 항생제 요법에 호전되지 않는 경우

∙ 항산균 검사는 지속적인 객담을 동반한 기침이 체중감소, 야간 발한,

전신 불쾌감(malaise)과 동반 될 때

∙ 혈청학적 검사는 특수 원인균(legionella, mycoplasma)의 유행시기에 임상적으로 동 원인균이 의심될 때

3. 연령 및 동반된 질환에 따라 경험적 항생제 요법을 실시함.

∙ 특별한 사유가 없는 경우 경구용 항생제 1종 투여를 원칙으로 하며,

비경구 항생제는 건강보험요양급여의 주사제 원칙에 따르도록 함.

4. 대증요법 실시 및 금연, 휴식, 수분 섭취를 권하며 증세에 따라

해열진통제, 거담제를 사용할 수 있음.

5. 하기도 증기흡입치료는 원칙적으로 인정하지 아니함.

심 사 원 칙

● 급성중이염

개   요

ꁮ 정의

∙ 소아 연령층에서 주로 급성상기도 호흡기감염 후 2차적으로 발생하는 감염성 질환

∙ 급성중이염은 통증, 이루(otorrhea)와 같은 국소적 증세나 발열등의 전신적 증세가 있으며 고막의 이상소견(팽창, 발적, 천공)을 동반하면서 중이내 염증성액체가 고이는 질환임.

∙ 삼출성중이염(otitis media with effusion)은 이통, 발열 등의 급성증상이 없이 중이강내에 삼출액이 고이는 질환으로 급성중이염 후 속발하거나 감염이 없이도 생길수 있음.

(참고) 재발성 급성중이염은 6개월에 3회 이상 확진된 중이염의 증거가

있거나 1년에 4~6회 이상의 재발이 있는 경우로 정의됨.

ꁮ 원인균

∙ 흔한 원인균은 Streptococcus pneumoniae와 Hemophilus influenzae임.

∙ 바이러스 중에서는 주로 RS virus, rhinovirus임.

개  요

1. 합병증을 동반하지 않은 급성중이염의 경우 5~10일간의 항생제치료를 실시함.

2. 삼출성중이염의 경우 일반적으로 양측성이 아니고 청력의 이상이 없는 경우, 장기간(3개월 이상) 지속되지 않는다면 항생제를 처음부터 투여할 필요는 없음.

3. 급성재발성중이염의 경우 면밀한 검사와 치료를 요하며 예방적 항생제 요법을 고려할 수 있음.

4. 증세에 따라 해열진통제, 경구 울혈제거제, 1세대 항히스타민제를 사용  할 수 있음.

심 사 원 칙

ꁮ 외국의 급성호흡기감염증 진단․치료 실태

● 일반 동향

급성호흡기감염증은 항생제 과다 사용의 위험이 상존하는 질환이므로 약제 사용, 특히 항생제 사용이 적은 국가에서도 항생제 사용을 제한하려는 노력을 기울이고 있음.

● 주요 국가의 실태

∙ 미국의 CDC나 FDA에서는 항생제 사용을 엄격하게 제한하는 가이드라인을 제시하고 있으며, FDA에서는 이미 감기와 독감에 대해서는 항생제 사용을 금하고 있음.

1998년 이후에는 급성기관지염에서 항생제 사용을 적응증에서 제외함. 또한 2004년부터는 “의사는 세균에 의한 감염이 확실한 경우에만 항생제를 사용해야 한다.”라는 경고문을 모든 항생제에 명시할 예정임.

∙ 영국의 NHS는 SIGN(Scotland Intercollegiate Guidelines Network)과 같은 기관이  근거중심의료에 의한 가이드라인을 제시하고 있음. 한 예로 SIGN에서는 급성중이염의 경우에도 처음부터 항생제를 사용하지 않고 대증요법을 하면서 24시간 관찰기간을 두도록 권하고 있음. 이런 원칙에 따른 실제 연구 결과 꼭 항생제가 필요한 경우는 전체 급성중이염의 24%에 불과하였으며, 76%의 경우는 항생제를 사용하지 않았음.

∙ 호주는 NPS(National Prescribing Service Limited)에서 의사 개개인이 호흡기감염에 대해 어떤 진료 행위를 하고 있으며 이 행위가 다른 동료의사들과는 어떤 차이가 있는지 개인별로 교육 및 평가하는 제도를 운영하고 있음. 아울러 개개의 약제에 대한 적응증과 제한을 엄격하게 제시하고 있으며, 의사는 급성호흡기감염에 항생제를 사용할 경우 일정한 양식에 항생제를 사용하여야 할 이유를 보고하도록 하고 있음.

∙ 뉴질랜드는 급성호흡기질환에 항생제를 사용하는 비율이 낮았음에도 불구하고 PHARMAC(Pharmaceutical Management Agency)에서 호흡기질환 가이드라인을 마련 후 의사 및 국민홍보를 실시를 한 결과 1998년에 비해 2002년도에는 항생제 사용 비용을 55.9%나 줄였음.